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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

La palabra EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se trata de una enfermedad que afecta a los pulmones de los fumadores fundamentalmente. Ya desde el principio es importante tener bien presente que EPOC y tabaco están íntimamente relacionados como iremos viendo a lo largo de estas líneas.

La característica principal de esta enfermedad es la aparición progresiva de una obstrucción al flujo aéreo, y de ahí que en su propia denominación se incluya la palabra "obstructiva". Otro de los aspectos fundamentales que se incluyen en la definición de EPOC es el hecho de que la obstrucción al flujo aéreo no es reversible, es decir, no es posible conseguir que el paciente con EPOC vuelva a tener a través de sus bronquios un flujo aéreo normal. Aquí hay que hacer hincapié en que el asma está excluida de la definición de EPOC ya que en el asma la obstrucción s íes reversible y además se debe a mecanismos distintos a los de la EPOC.
Para comprender lo que supone una obstrucción al flujo aéreo debemos primero imaginarnos cómo funciona un pulmón sano: Imaginar cómo el aire entra a través de los bronquios durante la inspiración hasta alcanzar los alveolos pulmonares, entrega allí su contenido en oxígeno a la sangre, recoge el anhídrido carbónico (CO2) que se produce como resultado del metabolismo de las células de nuestro cuerpo y que es necesario eliminar, y una vez realizado ese intercambio, el aire que entrá fresco y rico en oxígeno y que ahora está cargado un gas que es preciso eliminar, sale al exterior en la espiración. De este modo, al final de la espiración los pulmones quedan vacíos de aire y dispuestos a iniciar una nueva inspiración para volver a cargarse de aire rico en oxígeno.

Pues bien, la obstrucción al flujo aéreo tiene como consecuencia que el aire que penetra durante la inspiración encuentra serias dificultades para poder salir de los pulmones durante la espiración. Al no vaciarse los pulmones correctamente, la cantidad de aire que se puede tomar en la inspiraciñon disminuye y al progresar la enfermedad puede llegar un momento en que el paciente es incapaz de movilizar suficiente aire para respirar correctamente, aparecen los síntomas (fatiga o dificultad para respirar) y se puede llegar a la insuficiencia respiratoria (falta de oxígeno que puede ir unida a incapacidad para eliminar CO2).

Además en la EPOC se destruyen alveolos con lo que no sólo entra y sale poco aire, sino que se pierde superficie de intercambio gaseoso con la sangre, es decir, además de tener poco aire el pulmón no es capaz de aprovechar bien lo poco que tiene. Pero además este pulmón y estos bronquios deteriorados son presa fácil para infecciones y están llenos de moco en el que los microbios encuentran un lugar ideal para crecer y desarrollarse y aparecen así las temidas agudizaciones o exacerbaciones de la EPOC en la que sus síntomas se hacen más intensos y aparece la necesidad de hospitalizaciones para poderlas tratar, incluso haciendo necesario el uso de aparatos de respiración asistida ya que el paciente es incapaz de respirar por sí solo.

De este modo el deterioro va progresando hasta que llega un punto en el que la fatiga y la falta de oxígeno son continuas, impiden poder realizar cosas tan simples como caminar o asearse y las agudizaciones son cada vez más frecuentes y también los ingresos en hospital. Estos son los duros momentos finales de la EPOC, previos a la muerte que suele ocurrir en el contexto de una de estas agudizaciones.

¿Por qué hay obstrucción al flujo aéreo en la EPOC? ¿Qué son la bronquitis crónica y el enfisema?

El origen de la EPOC se encuentra en una respuesta inflamatoria a una serie de agentes agresivos y dañinos de los que el principal es el tabaco. El daño que provocan esos agentes se localiza tanto en los bronquios (desde los más gruesos o centrales hasta los más finos y periféricos de dimensiones microscópicas) como en los alveolos pulmonares.

En los bronquios provocan inflamación, engrosamiento de la mucosa que los recubre y hacen también que las glándulas y células secretoras de moco produzcan grandes cantidades de mucosidad. Por eso los pacientes con EPOC suelen tener tos y expectoración como uno de sus principales síntomas. De hecho, la bronquitis crónica se define como la expectoración de flemas durante al menos tres meses seguidos dos años consecutivos.

En las vías aéreas más finas, se producen también lesiones relacionadas con el humo de tabaco, concretamente hay inflamación, fibrosis y proliferación de músculo liso. Todos estos cambios harán que estas vías periféricas se hagan más estrechas y tortuosas y así se dificultará el flujo de aire a su través.

Además de las alteraciones bronquiales, en el pulmón del fumador se producen lesiones en el parínquima pulmonar, es decir, en el tejido pulmonar encargado de realizar el intercambio gaseoso entre el aire que respiramos y la sangre. La lesión fundamental es el enfisema pulmonar, término que se refiere a la destrucción de alveolos sin acompañarse de fibrosis y que hace que desaparezca tejido pulmonar de modo que cada vez hay menos disponible para respirar. Esta lesión es irreversible ya desde su inicio y por ello es muy importante dejar de fumar cuanto antes ya que el tejido pulmonar que se destruye no se puede recuperar.

El conjunto de estas alteraciones y especialmente las de las vías aéreas periféricas y las de enfisema pulmonar, son las responsables de la obstrucción al flujo aéreo. Como en el pulmón del fumador se dan todas al mismo tiempo en mayor o menor grado, no es correcto decir que un paciente tiene bronquitis crónica o que tiene enfisema, ya que con seguridad tiene ambos. Por eso lo más correcto es referirnos a esta enfermedad con el acrónimo formado por sus siglas: EPOC.

La importancia de la EPOC para el paciente y para la sociedad

Aproximadamente un 15% de los fumadores llegan a tener EPOC. En España eso supone que un 9,1% de la población de edad entre 40 y 69 años padece EPOC. En las personas de más de 65 años, el porcentaje de personas con EPOC asciende hasta un 19%. Además otro dato preocupante es que sólo un 22% de los individuos que tienen EPOC están diagnosticados, lo que supone que en el 78% restante la enfermedad sigue su curso progresivo y que sólo se diagnosticará en fases muy evolucionadas, cuando las posibilidades de tratamiento son ya muy reducidas.

Actualmente, la EPOC ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades que más muertes provocan en países de nuestro entorno, y se prevé que para el año 2.020 sea la 3ª causa de muerte y la 5ª en cuanto a costes económicos.

La carga que esto supone para el sistema sanitario es muy importante: el 35% de todas las consultas de neumología se deben a esta enfermedad y provoca unas 39.000 hospitalizaciones al año. Los gastos que se generan para atender a todos estos pacientes son elevadísimos, y en España se calculó en 1998 un monto de 1.206 millones de euros.

La causa de la EPOC

El que una persona padezca EPOC depende de la combinación de una serie de factores. Unos se relacionan con la susceptibilidad personal de cada paciente, que se debe fundamentalmente a un origen genético, y lo más importante es, con mucho, la exposición a:
  • Tabaco: el humo del tabaco es la causa fundamental de la EPOC, tanto que se puede decir que ésta es una enfermedad casi exclusiva de fumadores. La provoca el humo de cualquier tabaco, no sólo de los cigarrillos sino también el de los puros y pipas. Aunque este humo afecta sobre todo a los fumadores, hoy en día sabemos que los no fumadores expuestos a humo de tabaco (los llamados fumadores pasivos) también tienen más síntomas respiratorios y sobre todo se ven afectados de manera muy especial los niños.

  • Otros humos que también pueden tener un papel causal en la EPOC, aunque muy inferior al humo del tabaco, son humos, vapores e irritantes químicos procedentes generalmente de la industria puede, si la exposición es lo bastante intensa y prolongada, favorecer la aparición de la EPOC. En cuanto a la contaminación ambiental, no esásuficientemente demostrado que guarde relación con el origen de esta enfermedad. Sin embargo, sí que la tiene el uso de calefacciones y cocinas de leña o fuel en países terecermundistas, sin que estos factores tengan trascendencia en nuestro entorno.

¿Cómo puedo sospechar si tengo EPOC? ¿A quién debo consultar?

Ante todo, es de fundamental importancia que el fumador sea consciente de los riesgos a que está expuesto como consecuencia de su adicción y de la espectacular mejoría de calidad de vida que puede alcanzar si abandona el tabaco. Estas dos premisas son básicas en la motivación que moverá al fumador hacia el esfuerzo de dejar de fumar.

La sintomatología de la EPOC aparece prácticamente en todos los fumadores, ya que la mayor parte de ellos tienen tos y expectoración y algún grado de disnea , ya sea debida a la EPOC o a la falta de ejercicio físico o a ambos.

En general, todo fumador que tenga estos síntomas:
  • Tos.
  • Expectoración Disnea (falta de aire o fatiga).
  • Episodios de aumento de sus síntomas (generalmente conocidos como "bronquitis de repetición").
Debe considerar que es muy probable que padezca EPOC y que debe ponerse en contacto cuanto antes con su médico para confirmar si padece EPOC, valorar su gravedad e iniciar un plan de tratamiento que incluirá siempre una acción para dejar de fumar.

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Como hemos señalado antes, la sospecha inicial debe suscitarse en cuanto aparezcan los síntomas que hemos mencionado en el apartado anterior. El diagnóstico se basa en la demostración de la existencia de una obstrucción al flujo aéreo, y esto se consigue mediante una espirometría.

Una espirometría es una prueba en la que el paciente sopla en un aparato que mide la cantidad de aire que el paciente es capaz de soplar y la velocidad a la que expulsa el aire. La espirometría es una maniobra forzada, es decir, para que tenga valor, debe esforzarse al máximo el paciente en tomar todo el aire que sea capaz y luego expulsarlo (soplar) con todas sus fuerzas y hasta vaciarse por completo. Se hacen varias maniobras así hasta obtener tres que sean valorables y luego se mide lo que ha soplado y se compara con lo que debería soplar una persona sana de la misma edad, sexo y estatura que el paciente.

La espirometría se completa con una prueba broncodilatadora que consiste en administrar una dosis de un broncodilatador en aerosol y luego repetir al cabo de unos minutos la espirometría para ver si asíse consigue mejorar de modo significativo lo que es capaz de soplar el paciente. La espirometría permite no sólo ver si hay obstrucción al flujo aéreo sino también cuantificar dicha obstrucción, y eso tiene un gran valor ya que, en general, a mayor obstrucción, peor pronóstico.

Además es necesario hacer una historia detallada para valorar los factores de riesgo que haya en cada caso y que podamos mejorar y hacer otras exploraciones como radiografía de tórax, gasometría arterial si se sospecha insuficiencia respiratoria o electrocardiograma que permitirán apoyar más el diagnóstico de EPOC y, sobre todo, descartar otras posibles causas de la sintomatología que ha motivado la consulta.

¿Hay tratamiento?

El tratamiento ideal de cualquier enfermedad es el curativo, es decir, aquel que permita eliminar la enfermedad y devolver el órgano dañado a su situación de normalidad previa a la aparición de la enfermedad. No disponemos hoy en día de ningún medio que nos permita alcanzar estos fines. Sin embargo, sí que sabemos qué hacer para detener la progresión de la enfermedad y para aliviar su sintomatología.

Lo primero y, con mucha diferencia, lo más eficaz para tratar la EPOC es abandonar el tabaquismo. De hecho, ésta es la única posibilidad que tenemos para detener el progreso de la enfermedad. Como las lesiones que provoca la EPOC son irreversibles, es de la mayor importancia que se abandone el tabaco cuanto antes, sin esperar a que aparezcan síntomas ya que en ese caso es muy probable que estos persistan una vez que se ha abandonado el tabaquismo. Sin embargo, esto no debe desanimar al paciente fumador con EPOC y con síntomas ya que dejando de fumar conseguirá impedir que su enfermedad vaya a más. Como conclusión, hay que considerar que SIEMPRE VALE LA PENA DEJAR DE FUMAR, Y CUANTO ANTES, MEJOR.

En el caso de que se identifiquen factores etiológicos de tipo profesional, debe aconsejarse evitarlos mediante cambios en el puesto de trabajo, aumento de las medidas de protección laboral o, en último extremo, cambio de trabajo, cosa que en muchas ocasiones de muy difícil realización.
  • Broncodilatadores: son medicamentos que se administran en aerosol y que tienen por objeto "abrir" los bronquios permitiendo que el aire circule mejor a su través ya que hacen que la obstrucción al flujo aéreo sea menor. Aunque un paciente tenga una prueba broncodilatadora negativa, puede beneficiarse igualmente de este tratamiento. Los aerosoles se pueden administrar con distintos sistemas (cartucho presurizado, sistemas de polvo seco...). Es fundamental que el paciente conozca el uso de su aerosol y lo maneje correctamente, ya que de lo contrario, será como si no estuviese recibiendo ninguna medicación. Los hay de distintos tipos y pueden utilizarse solos o usar una combinación de varios fármacos según las características de cada caso.

  • Corticoides: se utilizan por vía oral o intravenosa en las agudizaciones. También pueden usarse en algunos casos de forma crónica en aerosol, aunque su utilidad no está aún completamente aclarada y sólo se usan en casos seleccionados. Antibióticos: se utilizan por vía oral o intravenosa en las agudizaciones (los episodios de aumento de tos, disnea y expectoración) cuando estas son graves o cuando se acompañan de signos que sugieren la presencia de infección bronquial.

  • Digital y diuréticos: se utilizan encasos avanzados en los que el deterioro pulmonar es tal que impide un correcto funcionamiento del lado derecho del corazón.

  • Mucolíticos: Su utilidad no ha sido demostrada. Hay algunos como la N-acetil-cisteína que pueden tener además una acción antioxidante.

  • Oxígeno: El tratamiento con oxigenoterapia durante al menos 15 horas diarias se ha demostrado que prolonga la supervivencia en pacientes con EPOC que tengan insuficiencia respiratoria. Es muy importante diferenciar insuficiencia respiratoria de fatiga o disnea: la insuficiencia respiratoria es una situación que se caracteriza por la disminución de la cantidad de oxígeno que hay en la sangre acompañada o no de un aumento de anhídrido carbónico (CO2). En concreto, para considerar indicada la oxigenoterapia domiciliaria, debe estar la presión de oxígeno en sangre (PO2) por debajo de 55 mmHg por debajo de 60 mmHg si la PCO2 es alta si hay repercusión de la EPOC en el ventrículo derecho.

  • Rehabilitación: este es una de los grandes cambios en el enfoque terapéutico de la EPOC que se han producido en los últimos años: la realización de una rehabilitación respiratoria adecuada consigue mejorar la calidad de vida del paciente con EPOC y su tolerancia al esfuerzo, aunque no consigue que la función pulmonar mejore, la calidad de vida del paciente se ve muy beneficiada. La rehabilitación incluye ejercicios respiratorios, técnicas para facilitar la expectoración, entrenamiento para mejorar la tolerancia al esfuerzo y también aspectos psicológicos y de adecuación de la nutrición del paciente tienen cabida en este importante apartado terapéutico.

  • Inmunizaciones: se aconseja vacunar cada otoño de gripe a todos los pacientes con EPOC.

  • Tratamiento quirúrgico de la EPOC: En algunos casos muy avanzados puede intentarse los que se conoce como cirugía de reducción de volumen pulmonar que intenta eliminar parte del pulmón que no funciona y que dificulta además el funcionamiento de las regiones pulmonares adyacentes. Es una cirugía agresiva y que requiere estrictos programas de rehabilitación antes y después de la cirugía y que en casos muy concretos puede intentarse. En otros casos, en pacientes jóvenes y que cumplan una larga lista de condiciones, puede realizarse un transplante pulmonar, uni o bilateral.

¿Cómo suele evolucionar la EPOC?

Mientras el paciente siga fumando, la tendencia de la EPOC es hacia un deterioro progresivo que acaba invariablemente en la insuficiencia respiratoria y que provoca una reducción de la esperanza del vida del fumador en unos 14 años en promedio. La pérdida de función pulmonar es irreversible, es decir, lo que ha destruido el tabaco no hay forma de que lo podamos recuperar. Por eso es de la mayor importancia abandonar el tabaco cuanto antes, sin esperar a notar síntomas (tos, flemas, falta de aire) ya que se trata de detener cuanto antes el deterioro de los pulmones del fumador.

Los síntomas, complicaciones y pérdida de calidad de vida y de añoos de vida se empieza a poner de manifiesto en el fumador adulto, a partir de los 45 años de edad aproximadamente. Para entonces, muchos fumadores llevan ya más de 20 años fumando. Es en esa época de fumador joven y sano donde la acción contra el tabaco dará sus mayores frutos.

Esto no quiere decir que el fumador de más edad no se beneficie si deja de fumar. Aunque su función pulmonar no se recuperará, hoy en día sabemos que dejará de sufrir el deterioro acelerado de sus pulmones y que recuperará el ritmo de pérdida de función pulmonar propio del paso de los años que todos los seres humanos tenemos como consecuencia del proceso de envejecimiento.

Cuando el fumador no deja el tabaco, la EPOC progresa, la función pulmonar se deteriora, la sintomatología es diaria y llega a impedir poder desarrollar una vida normal y, en fases más avanzadas, impide o dificulta seriamente hacer esfuerzos ligeros como caminar en terreno llano o atender a las necesidades básicas de la persona (aseo, comida...) por la disnea o falta de aire que provocan estos pequeños esfuerzos. Todo este camino de deterioro se ve salpicado por lo que se conoce como exacerbaciones o agudizaciones de EPOC que son episodios, generalmente motivados por infecciones respiratorias, de aumento de los síntomas para los que es necesario instaurar tratamiento que puede ser necesario que se haga en hospital y que tienen una elevada mortalidad.

¿Podemos luchar contra la EPOC?

Dado que conocemos la causa fundamental de la EPOC, tenemos la oportunidad de luchar contra ella: el tabaco. Esa lucha se debe centrar sobre todo en los más jóvenes, con el objetivo de que no empiecen a fumar y en los que ya han empezado para evitar que se deteriore su función pulmonar de manera que ya haya un compromiso para su esperanza de vida tanto en cantidad como en calidad. Si ya hay sintomatología sigue valiendo la pena dejar el tabaco ya que aunque la EPOC persistirá, evitaremos su progresión.

Cuando hay sintomatología sugestiva de EPOC (tos, expectoración a diario, disnea o falta de aire) es de gran importancia acudir al médico para conseguir un diagnóstico precoz, identificar factores de riesgo y hacer un plan de tratamiento. Aunque la EPOC es una enfermedad irreversible, no debemos caer en el desánimo ya que hay muchas cosas que podemos hacer para detener la progresión de la enfermedad y aliviar sus síntomas cuando ésta ya se haya presentado: es importante consultar con el Médico de Atención Primaria y el Neumólogo, establecer un plan de tratamiento y seguirlo con la regularidad que en cada caso se estime necesaria.
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