La neumonía por Legionella, conocida como legionelosis o enfermedad del legionario, es una enfermedad relativamente reciente, ya que su aparición por vez primera se produjo en el año 1976 en una convención de la Legión Americana que tenía lugar en un hotel de Filadelfia en los U.S.A. En aquella ocasión se identificó a la bacteria causante de la enfermedad y desde entonces se le conoce como Legionella.
Dentro de las legionellas hay diversas especies, de las que la más importante es la Legionella pneumophila ya que es la que provoca la mayor parte de los casos de neumonía en humanos. No obstante, hay que señalar que existen otras 30 especies de Legionella con potencial patógeno y dentro de ellas hay serogrupos: por ejemplo en la Legionella pneumophila hay identificados más de 14 serogrupos. De modo que la Legionella no es un solo microbio, sino una familia con numerosos miembros de la que el más importante es la Legionella pneumophila y que es a la que nos vamos a referir fundamentalmente a partir de ahora.
Dentro de las legionellas hay diversas especies, de las que la más importante es la Legionella pneumophila ya que es la que provoca la mayor parte de los casos de neumonía en humanos. No obstante, hay que señalar que existen otras 30 especies de Legionella con potencial patógeno y dentro de ellas hay serogrupos: por ejemplo en la Legionella pneumophila hay identificados más de 14 serogrupos. De modo que la Legionella no es un solo microbio, sino una familia con numerosos miembros de la que el más importante es la Legionella pneumophila y que es a la que nos vamos a referir fundamentalmente a partir de ahora.
Epidemiología
La Legionella pneumophila es un microbio que vive habitualmente en el agua. Se la ha aislado en fuentes naturales de agua dulce, en lagos, en aguas termales, etc. Pero estas fuentes naturales provocan enfermedad muy raramente. La inmensa mayoría de los casos y de las epidemias se asocian a fuentes artificiales de agua: conducciones de agua en edificios, intercambiadores de calor, torres de refrigeración y conductos de refrigeración por ejemplo.
La transmisión de la enfermedad, es decir, el modo en que se contrae, es por inhalación de partículas de agua contaminada por L. pneumophila. Es decir, a partir de esos lugares en los que hay L. pneumophila, se producen aerosoles y en las gotitas de ese aerosol «viaja» la legionella y entra al pulmón del futuro enfermo cuando éste inhala aire que contiene esas partículas. El ambiente en el que se produce la inhalación de L. Pneumophila suele ser en aquellos edificios o instalaciones con dispositivos (torres de refrigeración…) contaminados y también pueden verse afectadas personas que viven en la proximidad de esas instalaciones. Otra forma de contraer la enfermedad es también por aspiración de aerosoles que se puedan generar en la proximidad de obras en la que se remuevan grandes cantidades de tierra. La forma de inhalarla desde conducciones de agua potable es mediante los aerosoles que se generan al abrir los grifos, especialmente las duchas. Sin embargo, no se ha relacionado la enfermedad con la ingesta de agua y tampoco se ha demostrado transmisión de persona a persona.
De este modo, la neumonía por L. pneumophila puede aparecer de forma aislada y ocasional como una de las posibles causas de neumonía adquirida en la comunidad y también de forma epidémica, asociada entonces generalmente a edificios concretos. Si uno de esos edificios es un hospital las consecuencias pueden ser especialmente graves ya que las personas expuestas a L. pneumophila serán en su mayoría pacientes con otras enfermedades que harán más difícil que puedan luchar contra la infección. Hablamos en ese caso de neumonía nosocomial para referirnos a la que se contrae estando el paciente ingresado en el hospital previamente.
Los principales factores de riesgo conocidos para que un paciente contraiga neumonía por Legionella son el tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También son factores de riesgo:
La transmisión de la enfermedad, es decir, el modo en que se contrae, es por inhalación de partículas de agua contaminada por L. pneumophila. Es decir, a partir de esos lugares en los que hay L. pneumophila, se producen aerosoles y en las gotitas de ese aerosol «viaja» la legionella y entra al pulmón del futuro enfermo cuando éste inhala aire que contiene esas partículas. El ambiente en el que se produce la inhalación de L. Pneumophila suele ser en aquellos edificios o instalaciones con dispositivos (torres de refrigeración…) contaminados y también pueden verse afectadas personas que viven en la proximidad de esas instalaciones. Otra forma de contraer la enfermedad es también por aspiración de aerosoles que se puedan generar en la proximidad de obras en la que se remuevan grandes cantidades de tierra. La forma de inhalarla desde conducciones de agua potable es mediante los aerosoles que se generan al abrir los grifos, especialmente las duchas. Sin embargo, no se ha relacionado la enfermedad con la ingesta de agua y tampoco se ha demostrado transmisión de persona a persona.
De este modo, la neumonía por L. pneumophila puede aparecer de forma aislada y ocasional como una de las posibles causas de neumonía adquirida en la comunidad y también de forma epidémica, asociada entonces generalmente a edificios concretos. Si uno de esos edificios es un hospital las consecuencias pueden ser especialmente graves ya que las personas expuestas a L. pneumophila serán en su mayoría pacientes con otras enfermedades que harán más difícil que puedan luchar contra la infección. Hablamos en ese caso de neumonía nosocomial para referirnos a la que se contrae estando el paciente ingresado en el hospital previamente.
Los principales factores de riesgo conocidos para que un paciente contraiga neumonía por Legionella son el tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También son factores de riesgo:
- Tratamientos inmunosupresores, especialmente con corticoides.
- Pacientes quirúrgicos.
- Alcoholismo, desnutrición.
- Receptores de transplante de órganos.
Clínica
La Legionella puede provocar varios cuadros clínicos, de los que el más importante es la neumonía que es lo que conocemos como «enfermedad del legionario». Para referirnos al conjunto de enfermedades que puede provocar, utilizamos el término «legionelosis».
El período de incubación es de entre 2 y 10 días, y el inicio de los síntomas suele ser gradual con síntomas que recuerdan a una gripe: malestar, mialgias, anorexia y cefalea que luego se siguen con el resto de los síntomas. La fiebre suele ser muy alta y puede pasar de los 40 grados C. Sin embargo, la sintomatología también puede tener un inicio brusco y tener desde el primer momento una situación de gravedad con fiebre muy alta y gran afectación del estado general. Suele haber tos con producción escasa de esputo y puede haber dolor torácico muy intenso. En un 15-50% de los casos se ven también síntomas digestivos, del que el más frecuente suele ser la diarrea.
En cuanto a datos de analítica, se han descrito diversas alteraciones, de las que quizás la más llamativa sea la presencia de hiponatremia (niveles bajos de sodio en sangre). No obstante ninguno de ellos permite establecer el diagnóstico.
La sospecha clínica de neumonía por Legionella se establece ante:
El período de incubación es de entre 2 y 10 días, y el inicio de los síntomas suele ser gradual con síntomas que recuerdan a una gripe: malestar, mialgias, anorexia y cefalea que luego se siguen con el resto de los síntomas. La fiebre suele ser muy alta y puede pasar de los 40 grados C. Sin embargo, la sintomatología también puede tener un inicio brusco y tener desde el primer momento una situación de gravedad con fiebre muy alta y gran afectación del estado general. Suele haber tos con producción escasa de esputo y puede haber dolor torácico muy intenso. En un 15-50% de los casos se ven también síntomas digestivos, del que el más frecuente suele ser la diarrea.
En cuanto a datos de analítica, se han descrito diversas alteraciones, de las que quizás la más llamativa sea la presencia de hiponatremia (niveles bajos de sodio en sangre). No obstante ninguno de ellos permite establecer el diagnóstico.
La sospecha clínica de neumonía por Legionella se establece ante:
- Fiebre persistente > 40 ºC.
- Ausencia de gérmenes en el examen del esputo con microscopio (la conocida tinción de Gram del esputo).
- Hiponatremia (nivel bajo de sodio en sangre).
- Fracaso del tratatamiento con algunos antibióticos como penicilinas, cefalosporinas y aminoglicósidos.
- Coincidencia con posibles fuentes sospechosas de ser origen de la infección.
Diagnóstico
Es fundamental la sospecha diagnóstica ante todo cuadro clínico compatible para iniciar el tratamiento cuanto antes y realizar pruebas de diagnóstico que son fundamentalmente de laboratorio de Microbiología y que incluyen tinciones y cultivos de esputo en medios específicos, detección de anticuerpos por serología (que requiere el transcurso de varias semanas desde el momento de la infección para positivizarse), y la detección de antígeno en orina.
La radiografía de tórax permite confirmar la existencia de neumonía, pero no sirve para diagnosticar que su origen sea la Legionella.
La radiografía de tórax permite confirmar la existencia de neumonía, pero no sirve para diagnosticar que su origen sea la Legionella.
Tratamiento
Se basa en el uso de antibióticos, de los que los que se deben elegir son del grupo de los macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina…) que son unos antibióticos ampliamente usados en infecciones respiratorias de la comunidad. Recientemente, otro grupo de antibióticos (las quinolonas) han demostrado también su actividad. En general se suele requerir ingreso hospitalario por la gravedad de la enfermedad y es fundamental además del antibiótico, atender a otras enfermedades de base que suelen tener estos pacientes así como instaurar medidas de soporte que pueden llegar a requerir del uso de ventilación mecánica en los casos más graves.
En pacientes inmunocompetentes y si el tratamiento se inicia precozmente, la mortalidad es baja (pero existe) y en casos graves puede alcanzar hasta el 50%. Conforme han ido apareciendo epidemias en las últimas décadas, la mortalidad ha ido disminuyendo. Un buen ejemplo de ello es el brote que hubo en Murcia el año 2001, en el que hubo 650 enfermos y la mortalidad fue del 1,1% (además dicha mortalidad se concentró en los casos que se dieron al principio de la epidemia. La detección de la situación de epidemia y el diagnóstico e inicio de tratamiento precoz de los casos son fundamentales para disminuir la mortalidad.
En pacientes inmunocompetentes y si el tratamiento se inicia precozmente, la mortalidad es baja (pero existe) y en casos graves puede alcanzar hasta el 50%. Conforme han ido apareciendo epidemias en las últimas décadas, la mortalidad ha ido disminuyendo. Un buen ejemplo de ello es el brote que hubo en Murcia el año 2001, en el que hubo 650 enfermos y la mortalidad fue del 1,1% (además dicha mortalidad se concentró en los casos que se dieron al principio de la epidemia. La detección de la situación de epidemia y el diagnóstico e inicio de tratamiento precoz de los casos son fundamentales para disminuir la mortalidad.
Prevención
La aparición de contaminación por Legionella en sistemas de distribucion de agua es relativamente frecuente. El calentamiento del agua y circulación por la red del edificio afectado a temperaturas de 60-77 ºC es el sistema más eficaz de desinfección. El problema es conseguir que todos los puntos de la red de distribución alcancen esta temperatura y la necesidad de repetir periódicamente el proceso. Las torres de ventilación en las que se detecte legionella deben ser desinfectadas según protocolos existentes al respecto y posteriormente se controla la eficacia de la desinfección, lo que debe conducir al final de la epidemia en 10-15 días.
No obstante, se debe insistir en que de las numerosas veces que se puede aislará legionella en el agua (ríos, estanques, duchas, grifos…) no siempre estas bacterias son peligrosas para el hombre. Por ejemplo, en el brote de Murcia al que nos hemos referido antes, se descubrieron 22 depósitos contaminados por leginella, y se demostró que sólo uno era el responsable de la epidemia.
No obstante, se debe insistir en que de las numerosas veces que se puede aislará legionella en el agua (ríos, estanques, duchas, grifos…) no siempre estas bacterias son peligrosas para el hombre. Por ejemplo, en el brote de Murcia al que nos hemos referido antes, se descubrieron 22 depósitos contaminados por leginella, y se demostró que sólo uno era el responsable de la epidemia.
La Legionella en España
En la página web de Ministerio de Sanidad y Consumo se ofrecen los siguientes datos, que, por su interés, reproducimos en su integridad:
En 1997, primer año en que se dispone de datos del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria, se declararon 201 casos de legionelosis por 11 Comunidades Autónomas, lo que supone una tasa de 0,51 casos por 100.000 habitantes. Ese mismo año, hospitales de siete Comunidades Autónomas declararon 114 casos al SIM (BES 1998a).
La información relativa al estudio de brotes aporta datos sobre factores de riesgo y mecanismos de transmisión. Desde 1989 a 1997 se declararon 45 brotes de legionelosis (679 casos en total), alguno de ellos con un elevado número de casos, como el ocurrido en un hotel de Granada en 1991, que afectó a 91 personas (BMS 1991), o el ocurrido en Alcalá de Henares, Madrid, en 1996, que afectó a 224 personas (BES 1997, Grupo de trabajo BE de la CAM 1997). Según el ámbito donde se produjeron hubo 37 brotes comunitarios (82%) y 8 hospitalarios (18%) (CNE, datos no publicados). Del total de 1.365 casos en viajeros, declarados por distintos países de Europa a EWGLI en el período 1987-1997, 376 (28%) están relacionados con instalaciones españolas (CNE datos no publicados). En nuestro país, esta información tiene claras repercusiones sociales, económicas y sanitarias (Joseph y cols 1996, Infuso y cols 1997, Galmás y Martínez-Navarro 1997, BES 1998b).
Por último, el Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizado desde 1980, aproximadamente, 2.000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2.700 de origen ambiental), provenientes de casi todas las Comunidades Autónomas. De sus resultados se desprende que L. pneumophila serogrupo 1 es el patógeno principal así como el serogrupo más frecuente en el ambiente (Pelaz 1998).
En 1997, primer año en que se dispone de datos del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria, se declararon 201 casos de legionelosis por 11 Comunidades Autónomas, lo que supone una tasa de 0,51 casos por 100.000 habitantes. Ese mismo año, hospitales de siete Comunidades Autónomas declararon 114 casos al SIM (BES 1998a).
La información relativa al estudio de brotes aporta datos sobre factores de riesgo y mecanismos de transmisión. Desde 1989 a 1997 se declararon 45 brotes de legionelosis (679 casos en total), alguno de ellos con un elevado número de casos, como el ocurrido en un hotel de Granada en 1991, que afectó a 91 personas (BMS 1991), o el ocurrido en Alcalá de Henares, Madrid, en 1996, que afectó a 224 personas (BES 1997, Grupo de trabajo BE de la CAM 1997). Según el ámbito donde se produjeron hubo 37 brotes comunitarios (82%) y 8 hospitalarios (18%) (CNE, datos no publicados). Del total de 1.365 casos en viajeros, declarados por distintos países de Europa a EWGLI en el período 1987-1997, 376 (28%) están relacionados con instalaciones españolas (CNE datos no publicados). En nuestro país, esta información tiene claras repercusiones sociales, económicas y sanitarias (Joseph y cols 1996, Infuso y cols 1997, Galmás y Martínez-Navarro 1997, BES 1998b).
Por último, el Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizado desde 1980, aproximadamente, 2.000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2.700 de origen ambiental), provenientes de casi todas las Comunidades Autónomas. De sus resultados se desprende que L. pneumophila serogrupo 1 es el patógeno principal así como el serogrupo más frecuente en el ambiente (Pelaz 1998).
El año de la neumonía
El año 2004 fue designado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) como el año de la neumonía, con el propósito de llamar la atencón sobre la importancia y repercusiones de esta infección actualmente en nuestra sociedad.
Como parte del esfuerzo divulgativo, se ha puesto en marcha una página web en la que todo aquel que esté interesado encontrará amplia información al respecto.
Como parte del esfuerzo divulgativo, se ha puesto en marcha una página web en la que todo aquel que esté interesado encontrará amplia información al respecto.